Autorengruppe "Kinderwunsch": Internetsprechstunde

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift
(nur bei innerdeutschen Konten möglich)

Zuname

Titel, Vorname

Strasse und Hausnummer

PLZ und Ort

Zahlungsempfänger:
Autorengruppe "Kinderwunsch"
c/o Forschungsprojekt Natürliche Familienplanung
Frauenklinik Benrath
Urdenbacher Allee 83
40593 Düsseldorf

Hiermit ermächtige ich Sie widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen wegen

(Verpflichtungsgrund)

bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos zu buchen.

Kontonummer

Bankleitzahl

Genaue Bezeichnung des kontoführenden Kreditinstitutes

Wenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung.

Ort/Datum/Unterschrift