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Damit wir adäquat antworten können, sollten Sie die folgenden Anamnesebögen für Mann und Frau möglichst genau ausfüllen.

Kleiner Tipp: Möchten Sie den Grund für die einzelnen Fragen wissen? Fahren Sie doch einfach mit der Maus über den Punkt vor der Frage.
Anamnesebogen für die Frau

Bei Frauen über 35 Jahren nimmt die Chance ab, schwanger zu werden. Wie alt sind Sie?
Das Fettgewebe spielt eine wichtige Rolle im Hormonstoffwechsel. Körpergewicht und Größe erlauben über den Bodymaßindex (BMI) eine Abschätzung des Fettanteils am Gesamtkörpergewicht. Wie viel wiegen Sie?
Angabe zur Berechnung des BMI (siehe oben) nötig Wie groß sind Sie?
Wenn Sie schon einmal auf natürlichem Weg schwanger geworden sind, haben Sie bessere Chancen auf eine weitere Schwangerschaft. Auch die Ursachen des unerfüllten Kinderwunsches sind i. d. R. andere als bei Frauen, die noch nie schwanger waren. Waren Sie schon einmal schwanger? ja    nein
Wenn ja:
Ihre Prognose ist in diesem Fall günstiger, da das Zusammenspiel aller Umstände bei der Entstehung neuen Lebens schließlich schon einmal funktioniert hat.       Entstand die Schwangerschaft in derselben Partnerschaft in der Sie sich jetzt ein Kind wünschen? ja    nein
Wenn Sie auf die letzte Schwangerschaft auch länger warten mussten, kann ein jetzt vermutetes Problem auch damals bestanden haben, vielleicht weniger stark. Wie lange haben Sie auf die
letzte Schwangerschaft gewartet?
Sehr schmerzhafte Blutungen können auf eine Endometriose, entzündliche Erkrankungen oder auch Fehlbildungen des inneren Genitales hinweisen. Ist Ihre Periodenlutung sehr schmerzhaft? ja   nein
Bitte beantworten Sie diese Frage gemeinsame mit Ihrem Partner! Gemeint ist der Zeitpunkt, seit dem Sie bewusst versuchen, ein Kind zu zeugen. Seit wann wünschen Sie sich ein Kind?
Es ist wichtig zu wissen, ob es möglicherweise auch längere Perioden gibt, in denen Sie überhaupt keinen Verkehr haben, zum Beispiel aus beruflichen oder auch partnerschaftlichen Gründen. Haben Sie regelmäßig Geschlechtsverkehr? ja    nein
Es interessiert den Arzt, ob möglicherweise durch zu häufigen oder zu seltenen Verkehr Ihre individuelle Chance auf eine Schwangerschaft beeinträchtigt ist. Wie oft haben Sie durchschnittlich Verkehr in der Woche?
Schmerzen während des Geschlechtsverkehrs können auf eine Endometriose oder auch auf entzündliche Erkrankungen im Bereich des inneren Genitales hinweisen. Auch psychische Ursachen sind nicht auszuschließen. Haben Sie Schmerzen während des Geschlechtsverkehrs? ja   nein
Die Zykluslänge gibt Hinweise auf hormonelle Abläufe und auch auf eventuelle Störungen. Wie lange dauert normalerweise Ihr Zyklus (Abstand vom 1. Blutungstag bis zum 1. Blutungstag im nächsten Monat)?
Die Länge der Blutung kann auf hormonelle Störungen oder Veränderungen der Gebärmutter oder der Gebärmutterschleimhaut hindeuten. In diesem Zusammenhang ist es wichtig, ob vor der eigentlichen Blutung mehrere Tage Schmierblutungen beobachtet werden bzw. ob nach Ende der eigentlichen Blutung noch einige Tage Nachblutungen auftreten. Wie lange dauert die Blutung?
Ungewöhnlich starke Blutungen können auf eine vergrößerte Gebärmutter bzw. eine ungenügende hormonelle Umwandlung der Gebärmutterschleimhaut hinweisen, sehr schwache Blutungen auf Zyklen ohne Eisprung oder genitale Fehlbildungen. Ist Ihre Blutung sehr stark oder schwach?
Längeren Schmierblutungen (über drei Tage) vor der eigentlichen Periodenblutung können auf eine Gelbkörperschwäche hinweisen. Treten vor der Periodenblutung häufig Schmierblutungen auf? ja    nein
Zwischenblutungen sind immer auffällig (außer in der Zeit etwa drei Tage um den Eisprung herum). Sie weisen oft auf eine Hormonstörung oder eine Erkrankung der Gebärmutter hin. Treten Zwischenblutungen auf? ja    nein
Wenn ja, wann?

Diese Symptome deutet auf eine Überfunktion der Schilddrüse (Hyperthyreose) hin, die zu Zyklusstörungen führen kann. Leiden Sie unter Hitzewallungen, Nervosität oder starkem Schwitzen? ja    nein
Diese Symptome deuten auf Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) hin, die sehr häufig Zyklusstörungen verursacht. Leiden Sie unter Leistungsminderung, trockener und rauer Haut, Kältegefühl und Müdigkeit? ja    nein
Diese Symptome deuten eventuell auf einen erhöhten Prolaktinhormonspiegel (Hyperprolaktinämie) hin. Leiden Sie unter Absonderungen aus der Brust, Brustschmerz, Schmierblutungen oder ausgeprägtem Prämenstruellen Syndrom? ja    nein
Diese Symptome können auf ein Ungleichgewicht im Haushalt der männlichen Geschlechtshormone deuten. Leiden Sie unter unreiner Haut oder Zunahme der Körperbehaarung? ja   nein
Hier interessieren besonders Operationen im Unterbauch (auch die Entfernung des so genannten Wurmfortsatzes!) sowie alle gynäkologischen Operationen (auch Ausschabungen und Operationen am Gebärmutterhals) sowie Operationen an der Schilddrüse. Sind Sie bereits operiert worden? ja   nein
Wenn ja, woran?
In diesem Zusammenhang wichtig sind Erkrankungen der Schilddrüse, des Blutzuckerstoffwechsels (Diabetes), Infektionskrankheiten (Hepatitis B oder C, Tuberkulose, Geschlechtskrankheiten), Erkrankungen des Blutes, Bluthochdruck, Anfallsleiden oder andere schwerwiegende Erkrankungen. Haben Sie schwerere Erkrankungen? ja    nein
Wenn ja, welche?
Diese Frage ist wichtig, um die Folgen der Verhütungsmethode abschätzen zu können. Nach Absetzen der Pille finden sich bis zu 1½ Jahren und danach gehäuft Zyklusstörungen, bei Spiralenträgerinnen gelegentlich die Folgen einer unerkannt gebliebenen Entzündung im Bereich des inneren Genitales. Haben Sie nur sehr unzuverlässig verhütet und sind trotzdem nicht schwanger geworden, muss diese Zeit teilweise der Zeit des unerfüllten Kinderwunsches hinzugerechnet werden. Wie haben Sie vor Ihrem Kinderwunsch hauptsächlich verhütet?
Pille
Spirale
Kondom
Natürliche Methoden
etwas "aufgepasst"
praktisch gar nicht

Hat der Sie betreuende Frauenarzt bereits Untersuchungen im Rahmen einer Kinderwunschbehandlung durchgeführt? Wenn ja, teilen Sie uns bitte die Ergebnisse mit:
Schilddrüsensteuerhormon (TSH)  

FSH/LH  

Prolaktinwert  

Männliche Geschlechtshormone  

Hormone der Gelbkörperphase  

Verträglichkeitsteste:  

Mit dieser Aufzeichnung kann der Arzt feststellen, ob und wann ein Eisprung stattfindet. Basaltemperaturkurve:  

Wurden bereits Hormontherapien zur Auslösung eines Mehrfacheisprunges durchgeführt? Ja Nein
Wenn ja:
mit Tabletten
mit Spritzen
Wie oft?
Wurde bereits eine Intrauterine Insemination durchgeführt? Ja Nein
Wenn ja, wie oft?
Wurde bereits eine In-vitro-Fertilisation durchgeführt? Ja Nein
Wenn ja:
Wie oft?
Mit wie vielen Eizellen?
Wie viele Embryonen wurden transferiert?





Anamnesebogen für den Mann
Eventuell ist auch die Samenzellbildung altersabhängigen Veränderungen unterworfen. Wie alt sind Sie?
Wenn das der Fall ist, bestehen bessere Chancen auf eine Schwangerschaft. Ist Ihre derzeitige oder eine frühere Partnerin bereits von Ihnen schwanger geworden? ja    nein
Wenn ja, wann?
Die Fortpflanzungsfähigkeit kann durch Operationen wegen eines Leistenbruches oder am Hoden beeinträchtig werden. Sind Sie bereits operiert worden? ja    nein
Wenn ja, woran?
Erkrankungen wie Leberentzündungen, Tuberkulose, Diabetes, Erkrankungen des Blutes, Bluthochdruck, Stoffwechsel- oder Nierenerkrankungen können die Fruchtbarkeit beeinträchtigen. Haben/hatten Sie schwerere Erkrankungen? ja    nein
Wenn ja, welche Erkrankungen?
Manche Virenerkrankungen (Röteln, Mumps) können unter Umständen das Hodengewebe schädigen. Haben Sie Kinderkrankheiten erst nach der Pubertät durchgemacht? ja   nein
Wenn ja, welche?
Faktoren wie zum Beispiel Hitze, Einfluss von Schwermetallen, Pestiziden oder Insektiziden haben einen schädigenden Einfluss auf die Spermienbildung. Sind Sie in Ihrem Beruf gesundheitsgefährdenden Bedingungen ausgesetzt? ja    nein
Wenn ja, welchen?
Verschiedene Antibiotika, wasserausschwemmende Medikamente, Zytostatika (Antikrebsmittel) sowie einige Medikamente gegen Anfallsleiden können die Spermienbildung schädigen. Nehmen Sie bestimmte Medikamente regelmäßig? ja    nein
Wenn ja, welche?
Starker Stress kann die Samenqualität verschlechtern. Leiden Sie unter besonderem beruflichen oder privaten Stress? ja    nein
Potenzprobleme können zur Verschlechterung des Spermiogramms führen. Vermutlich, weil dann beim Samenerguss vor allem Sekrete der Vorsteherdrüse und der Samenbläschen ausgestoßen werden und der Nebenhoden nur unvollständig entleert wird. Dadurch entsteht eine zu geringe Spermienkonzentration. Haben Sie Potenzprobleme? ja    nein





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